做全省1亿参保人的“代言人” 为群众提供健康保障

10月25日，广东省医疗保障局正式挂牌成立一周年。

成立一年来，广东省医疗保障局以维护全省1亿多参保人的切身利益为己任，进一步统筹设计更加公平、可持续发展的医疗保障制度，提供更加便捷可及的医疗保障公共服务，推进医疗、医保、医药“三医联动”，为人民群众提供了更高水平的健康保障。

提待遇??

为贫困人口构筑三重医疗保障网

低保户李先生因急性髓系白血病、重症肺炎等疾病，一年来8次转到外地住院，住院医疗总费用达60.6万元，但最后经过基本医保、大病保险、医疗救助及大病“二次救助”报销，他个人仅需负担28547.49元，实际报销比例达95.29%。

李先生的例子是广东贫困人口“大病有保障”的一个缩影。成立以来，省医保局出台了多项政策，为贫困人口构筑起“基本医疗保险、大病保险、医疗救助”三重医疗保障网。

如今，广东困难群众特别是建档立卡贫困人口在基本医保、大病保险和医疗救助的总体报销水平达到90%左右。

通过基本医保和医疗救助制度的“加法改革”，省医保局实现了精准扶贫的“乘数效应”。省医保局成立一年来，广东医疗救助金支出20.52亿元，共救助困难群众203万人次。

省医保局成立一年来，全民医保待遇稳中有升，基本医疗保险待遇支出1530亿元，享受待遇人次超过3.21亿人次。

省医疗保障局党组书记、局长肖学介绍，一年来全省职工医保和居民医保政策范围内报销比例继续稳定在87%、76%，大病保险政策范围内支付比例提高至不低于60%，困难人员住院医疗费用救助比例不低于80%，对特困供养人员救助比例达到100%。

此外，居民医保各级财政补助资金提高到每人每年520元，个人缴费达到每人每年250元。目前，全省所有地市均已开展门诊慢性病保障工作，平均保障慢病病种超过28种，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

截至今年第三季度，全省基本医保参保人数为1.06亿人，总体参保人数继续位居全国第一。基本医疗保险统筹基金累计结余稳步上升，抗风险能力显著增强。

降药费??

参保人可报销抗癌药扩大到115种

通过职能整合，省医保局组建成立后，实现了“一个部门管医保”。作为广大参保人的“代言人”和利益维护者，省医保局发挥“团购”优势，通过药品集团采购、将抗癌药纳入医保等措施，进一步降低患者用药负担。

成立以后，省医保局全力推进药品集团采购及“4+7”城市药品联合采购试点工作。目前，全省所有公立医疗机构以市为单位自主选择省、广州、深圳三个交易平台开展药品集团采购。

今年前三季度，全省共集团采购药品672亿元，其中省平台464亿元，广州平台108亿元，深圳平台100亿元。

针对短缺药品、急抢救药品、妇儿专科药品以及低价药品，省、广州和深圳三个平台分别通过实行分类采购、委托议价、预购储备等措施，保障特殊药品的供应，满足医疗机构用药需求。

广州、深圳两市也是国家药品集中采购“4+7”试点城市。肖学介绍，目前两市试点工作进展态势良好，25个中选品种药价平均降幅59%，有效减轻了老百姓(603883,股吧)医药费用负担。

省医保局还致力于为老百姓送上“民生礼包”。刚挂牌成立不久，省医保局就发出一号文，将阿扎胞苷等17种国家谈判抗癌药品纳入我省医保药品目录，我省参保人可报销抗癌药扩大到115种。

列入我省医保目录的国家17种谈判抗癌药品，通过省、广州和深圳三个药品采购平台实行直接挂网采购。截至6月30日，我省医疗机构实际成交金额2.06亿元。政策实施一年来，我省共采购药品超过6.09亿元，超过5万人次享受报销待遇。

增便利??

全省医保异地就医“一站式”结算全覆盖

“异地医保可以联网直接结算，我再也不用带着钱和发票跑来跑去了。”不久前，在广东省人民医院办理出院结算时，来自海南三亚的54岁冠心病患者梁阿姨直呼“太方便了”。

成立一年来，省医保局全面推进省内和跨省异地就医住院费用“一站式”结算，解决异地就医医保结算的“垫资”和报销“跑腿”难题。

今年9月20日，广东实现全省医疗保障异地就医“一站式”直接结算全覆盖。参保人在参保地医保经办机构备案后，可在任一异地定点医疗机构住院就医，出院后只需支付需由个人负担的费用，医保报销费用由医保经办部门与医疗机构结算，无需参保人垫付。参保人可以通过“广东医疗保障”微信公众号查找所在地区的异地就医备案管理便捷路径，网上办理备案手续。

更方便的是，贫困大病患者在本地联网定点医院住院实行先诊疗后付费，取消农村贫困患者住院押金，医疗费用由医疗机构垫付并与医保、救助经办管理机构直接结算，贫困患者只需在出院时支付医疗费用的自付部分。

肖学介绍，目前，我省异地就医直接结算工作，不但覆盖医疗保障所有项目，实现了基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算，还覆盖了所有参保人群，将外出农民工和外来就业创业人员全部纳入异地就医直接结算范围。目前，全省每个县（区）至少有1家跨省异地就医定点医疗机构。

截至2019年9月30日，广东省内异地就医共上线医疗机构1056家，直接结算282.67万人次，直接结算医疗费用649.68亿元；在跨省异地就医方面，广东共上线医疗机构1084家。

作为就医地，广东直接结算41.42万人次，直接结算医疗费用91.95亿元；作为参保地，广东直接结算3.33万人次，直接结算医疗费用7.27亿元。

促改革??

推动“三医联动”改革

医疗、医保、医药之间的“三医联动”改革关系着深化医改全局。职能整合后，省医疗保障局全面参与医疗服务的定价、采购和支付，在医改中发挥着更加重要的作用。

成立一年来，省医保局大胆探索，稳步推进各项医疗保障制度改革。在率先建立全省按病种分值付费制度的基础上，9月初，广东省医保局印发按病种分值付费工作指南，全面梳理按病种分值付费理论和实践经验，收录常见病种数8512个（包含基层病种数831个），指导地市完善按病种分值付费，合理调整病种、分值和医院系数，充分调节医疗服务行为，引导医疗资源合理配置，为全国基本医疗保险支付方式改革提供了实践样本。

在省医保局指导下，自今年7月1日起，常住珠海市横琴新区的澳门居民符合条件可参加珠海市基本医疗保险。这一举措为澳门居民来横琴学习、就业、创业、生活提供便利和保障，也为内地与港澳地区医保政策体系衔接发展提供了借鉴。

省医保局还全力推进基本医保省级统筹，起草制定了相关实施方案与基金管理暂行办法，全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，并同步修订广东省职工生育保险规定，确保参保群众生育待遇不受影响。

在进一步全面深化医疗保障制度自身改革的同时，省医疗保障局更加注重“三医联动”改革，协同推进医疗卫生等相关领域改革。

10月16日，广东省政府发布实施方案，全面启动县域医联体建设。在这一增强基层医疗服务能力的重要举措中，医保支付方式改革扮演着重要的角色。

今年7月，省医保局在阳江市阳西县开展紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，专门出台了“6+1”政策体系，即6项政策措施加一个负面清单，形成支持紧密型县域医共体建设的政策体系。

“我们希望阳西县在试点实践过程中探索出一条新路，形成阳西模式，为全省医共体建设提供可复制、可推广的经验。”肖学说。

保安全??

守护好人民群众的“救命钱”

医保基金是老百姓的“救命钱”，是医保事业的“生命线”，事关群众的健康福祉和社会和谐稳定。省医保局成立以来，把强化医保基金监管作为首要政治任务，多措并举严厉打击欺诈骗保行为，严防医保基金“跑冒滴漏”。

截至今年9月，广东有19个市建设了医保智能监控审核系统，其余2个市也将建设任务纳入今年重点工作计划；19个市引入第三方服务参与基金监管，6市建立了医保医师库，2市实施了医保“黑名单”制度。

对于骗保问题，省医保局“重拳出击”，全面开展打击欺诈骗保专项检查。结合我省全面推行按病种分值付费的实际，省医保局利用智能监控等信息化手段，线上筛查和线下现场检查相结合，提高检查工作的效率。

2019年4月开展打击欺诈骗保专项治理行动以来，共检查定点医疗机构6276家、定点药店14328家，检查覆盖率分别为67.8%和54.43%；处理违规机构数1987家，处罚金额4373.55万元。

打击骗保，重在预防。省医保局还组织开展了“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传，通过省市联动现场宣传咨询、全媒体集中覆盖、公交移动宣传、主题文艺晚会等多种形式，使宣传日常化、生活化，初步构建起“不敢骗、不能骗、不想骗”的社会共识。

肖学介绍，下一步，省医保局将坚持以人民健康为中心，强化医疗保障基金管理，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，全面推进生育保险和职工医保合并实施；研究推进医疗保障省级统筹工作，均衡参保人缴费和待遇水平，让参保人跨市异地就医结算与医保关系转移接续更加便利；积极推进全省药品集团采购改革，完善医疗服务价格管理和按病种分值付费改革，大力推进医保结算方式改革，促进“三医联动”，持续推进全民医疗保障体系高效运行，不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

全媒体记者 李秀婷 朱晓枫 王宇丹