超大型城市 如何防控传染性疾病的暴发？ 请看上海应对

　　胥会云

　　[ 从2月19日到2月26日12时，一周时间，上海确诊病例仅增加了3例，达到336例。 ]

　　新冠肺炎在上海的传播速度，比此前的预测下降了99%以上。到目前为止，指数级的增长已经停止。

　　2月24日，预印本平台MedRxiv上公开了一篇来自上海专家的论文《疾病防控对上海市新型冠状病毒疫情变化及临床特征影响的描述性研究——大都市流行病防控经验》，该文通过上海公共临床卫生中心收治的265个确诊病例，回顾性研究了上海所采取的一系列防控措施对疫情演变的影响，并得出了上述判断。

　　论文的多位作者，都来自上海新冠肺炎临床救治专家组，其中包括专家组组长、华山医院感染科主任张文宏，上海市公共卫生临床中心党委书记卢洪洲，中山医院感染病科主任胡必杰，中山医院呼吸科与危重医学科主任宋元林，上海公共卫生临床中心感染与免疫科副主任医师沈银忠等，张文宏是通讯作者。

　　这些专家得出的结论是：在传染病流行的早期，大城市可以通过严格控制传播速度来迅速限制疾病传播。同时，控制本地集聚性病例，是防止输入性病例暴发的关键。

　　有效降低R0值

　　1月20日晚，国家卫健委确认了上海市首例输入性新冠肺炎确诊病例。

　　对于上海这样一个有着2500万人的超大型城市，一旦传染病病例出现，会产生怎样的后果?

　　1月24日，英国Lancaster大学刊登了一篇预测，其中提出，基于R0在3.5~4.5的测算，在没有外力介入的情况下，截至2月4日上海会有900多例病例，如果以此类推，到2月18日患病人数可能达到惊人的80万例。

　　1月31日，《柳叶刀》发表的另外一篇文章，其中假设上海有来自湖北的输入性病例98例，在R0值为2.68的情况下，到2月18日，预测上海的患病人数为8万例。

　　基本再生数（R0），是指在没有外力介入的情况下，一个患者能传染给几个人。R0值越大，说明病例的增长速度越快，且呈现指数级增长。

　　根据不同的模型，目前不同的研究团队所预测的R0值也有所不同。美国时间1月29日发表在新英格兰医学杂志上的论文，给出的是R0约为2.2。这篇文章的共同作者之一，是中国疾控中心主任高福。

　　一般而言，只要R0大于1，疫情就会不断加剧。

　　指数增长有多可怕？张文宏25日在“华山感染”公众号上撰文称：假如我们有一种足够大的纸，每折叠一次，纸张厚度就会翻倍，如果我们能够折叠46次，那这张纸的厚度将达到地球到月球的距离。

　　也因此，对于高传染性的疾病，必须采取措施加以控制，其目标是要将R0值降低到1以下。

　　上海实际的疫情走势数据显示，截至2月18日，上海确诊病例333例，远低于上述两个预测。之后，从2月19日到2月26日12时，一周时间，上海确诊病例仅增加了3例，达到336例。

　　显然，在这一个多月的时间里，上海做对了一些事情，实现了传播速度的切实下降。

　　从第一阶段到第二阶段

　　迄今为止，上海的疫情防控可以分为两个阶段：第一个阶段，是1月23日~2月9日。第二个阶段，是2月10日至今。

　　1月23日武汉封城，2月10日上海复工。这两个时间点，构成了上海疫情防控中的两个关键节点。

　　而在第一阶段和第二阶段，上海的疫情有不同的特点。

　　第一个阶段上海以输入性病例为主，且前期出现单日新增病例增长较快；第二个阶段，上海则是输入性病例与本地散发性病例以及聚集性病例同时出现，单日新增病例较少。

　　1月23日~2月9日，上海累计确诊病例从20例，增加到了295例。

　　从每日新增确诊病例这一指标来看，上海每日新增病例数在1月30日达到了顶峰的27例，之后逐步下降，2月9日新增确诊3例。

　　2月10日之后，单日新增确诊病例这一指标持续下行，并且出现了2月18日、19日、24日等几日无新增的情况。

　　另外一个很重要的衡量尺度，是确诊病例是输入性病例还是本地病例，是否发生了社区传播。上海专家组的这份回顾性研究也显示，本地病例是在第一个输入性病例输入后大约5天开始增长的。

　　1月30日，在接受第一财经独家专访时，张文宏表示，应该说到目前为止，上海大多数的病人都是非常明确的，有跟武汉的接触。

　　数据显示，截至1月30日12时，上海市累计发现确诊病例112例，其中，78例有湖北居住或旅行史，1例有广东旅行史并曾食用野生动物，31例有相关确诊病例接触史，2例无湖北接触史。

　　不过，到第一阶段结束时的2月9日24时，上海累计确诊病例295例，其中141例有湖北居住或旅行史。

　　也就是说，有湖北居住或旅行史的病例占比，从1月30日的69.6%，降到了2月9日的47.8%。同时，无湖北居住或旅行史的病例，占比逐渐超过50%。

　　最新的数据显示，截至2月26日12时，上海有湖北居住或旅行史的病例占比进一步下降到了43.1%（144/336），无湖北居住或旅行史的病例占比，进一步上升到了56.9%。

　　与此同时，聚集性病例也有所增多。截至2月6日，上海共报告聚集性疫情45起。

　　基于两个阶段不同的特点，上海需要采取不同的防控措施。

　　那么，防控应如何进行？加强疫情研判和分析，把握疫情防控关键环节，把防控措施做细做实，是其中的核心关键。

　　在新冠肺炎疫情防控中，上海有一群智囊团，在发挥着重要的作用。

　　新冠肺炎疫情之初，上海第一时间成立了两个市级专家组——公共卫生专家组、临床救治专家组，专家组成员，都来自上海市疾控机构、临床医疗机构、高校和科研部门，大部分参加过SARS、甲型H1N1流感等重大传染病疫情防控，具有国际、国内学术视野和丰富的实践经验。

　　专家组成员全程参与上海全市防控工作会议，为上海科学决策、高效推进疫情防控提供强有力的专业技术支撑。

　　专家组一方面对防控策略和疫情发展趋势进行分析研判，提出针对性的建议。同时还第一时间进驻定点医院指导开展救治工作，加强重症病例会诊，做好疑难危重病例讨论，对重症病例实施动态评估，及时调整治疗方案。

　　在第一阶段，上海的疫情防控策略，主要是通过排摸、筛查、隔离等措施，尽快发现输入性病例，锁定密切接触者，以防止疫情的蔓延。毕竟，在上海目前的确诊病例中，有超过1/3的确诊患者是在密切接触者中发现的。

　　2月10日上午的新闻发布会上，上海市政府副秘书长、市防控工作领导小组办公室主任顾洪辉介绍说，截至目前，550人的现场流行病学调查处置队伍，已完成1580例疑似病例的调查处置，累计追踪并管理密切接触者5254人，解除隔离医学观察3237人，转归确诊病例87人，正在接受隔离医学观察的密切接触者1930人。

　　同时，累计接受居家隔离和集中隔离观察98137人，解除居家隔离和集中隔离观察50496人，目前正在接受居家隔离和集中隔离观察47641人。

　　除了流调人员的大力排摸，顾洪辉表示，上海采取的主要防控策略是筑牢“三道防护圈”：一是道口防输入。对机场、火车站及所有进沪公路水路道口严格管控，全面实施人员信息登记、测温、重点人员临时隔离观察措施，发热人员及时转送定点发热门诊排查。

　　二是社区防扩散。运用道口卫生检疫、社区排摸、个人健康主动申报三个渠道以及多源数据排摸重点人员，规范实施居家隔离和集中隔离观察。

　　三是集中力量抓筛查与救治。全市设110家发热门诊，对来院就诊和重点地区来沪住院患者抓好前端筛查，按照集中患者、集中专家、集中资源、集中救治“四集中”原则，设置定点医院全力救治患者。

　　1月30日的专访中，张文宏对第一财经记者表示，专家组给上海市政府提了建议，诊断速度必须跟上去，否则疾病是控制不住的。“上海在加快诊断速度，再碰上春节人员流动，所以集中发病时间点在23日之后这一个礼拜里。但是这一波的（数据）增高，很快会下来。”

　　数据也显示，上海单日新增确诊病例数，在1月30日达到最高27例之后开始缓慢下降，其间曾于2月4日反弹至25例，之后一路持续下行。

　　诊断能力提升的同时，上海也加快了确诊患者的收治速度。在1月29日下午上海市召开的研究疫情防控工作专家座谈会上，张文宏就表示，“上海的病人不允许出现拥挤、交叉感染、住不上院，这是我们的目标。”

　　在上海，上述研究显示，新冠肺炎病例从起病到入院的间隔平均为5.478天，上海的危重病例的比例为9.6%。

　　及时有效的救治，也使得上海患者的出院率不断提高。

　　2月25日上午，上海首例危重症患者从上海公共卫生临床中心出院，标志着上海在诊治新冠肺炎上的又一重大进展，同时上海新冠肺炎治愈出院率达到了80%。“由于病人少了，我们关闭了一栋病区楼。”胡必杰告诉记者。

　　新冠肺炎没有特效药物，对于治疗方案，只能不断积累和探索。上海医疗救治专家组遵循“一人一方案”的精细诊疗路径，并在诊疗过程中不断调整、优化。同时，上海也实施多学科、多团队密切配合下的综合诊治，包括呼吸、重症、心肺甚至中医等各专科团队的配合。

　　综合第一阶段的防控，上海在“应收尽收、应治尽治”的同时，也在努力实现“应早尽早”。

　　流行性传染病的防控有三方面基本措施——控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。只有三方面措施都落到实处，且尽早实施，才有可能以最快的速度控制住它的流行。

　　有序复工抗疫

　　2月10日，上海开始有序复工。

　　刚刚在第一阶段打破疫情的指数级增长，上海接着就迎来了第二阶段的考验。

　　之所以选择2月10日复工，原因在于：新冠病毒感染后的潜伏期一般认为是3~14天。从1月23日武汉封城开始，至2月6日正好是14天。也就是说，1月23日封城前流入全国各地的来自重点地区的人，理论上到2月6日都已经度过了潜伏期。

　　在各地严密的防控体系下，一旦出现了发热或其他可疑症状，已经能够被及时发现并隔离。

　　但是，复工复产再叠加春运返程的客流，人员流动性、聚集性的增加，对上海的防控形成了新的压力。

　　事实上，第一阶段与第二阶段环环相扣。如果第一阶段没有做好防控，造成输入性病例被漏掉，就会造成更多的感染和传播。而第二代病例出现后，由于是本地病例，活动轨迹更为复杂，也会造成更多的接触和传播。

　　对于第二阶段疫情的复杂性，上海提前做了准备。

　　张文宏在1月30日的专访中就表示，上海正在紧盯第二阶段的防控工作，打好自身的保卫战。

　　从城市管理和医疗防控的角度，张文宏提醒说，第一要防控各个医院的发热门诊；第二要提高各个医院所在的区域检测能力，检测能力要跟上；第三是各个医院要有留观病房。

　　“如果做好准备，对病人进行早期的诊断、早期的隔离，在这个城市，这个病就是可控的。但是如果达不到这几点，病人到医院就发现不了，发现不了就会在医院内传播，在社会上传播。所以医院不具备检测能力、诊治能力，第二波是抵挡不住的。”张文宏说。

　　而要很好应对这一阶段疫情，上述回顾性研究中称，加强局部散发或聚集性病例的预防，是第二阶段疫情控制的关键。

　　目前，上海对复工企业进行严格的管理，包括加强厂区、园区、楼宇卫生消毒，做好安全生产、食堂用餐管理；加强返岗返工人员健康检测，强化复工企业主体责任，建立信息日报制度等。

　　以浦东新区为例，2月24日的发布会上，浦东新区副区长管小军表示，浦东全区设置6个集中隔离观察点，其中专门预留2个点应对复工潮可能引起的疫情。

　　此外，浦东新区明确“5+1+2”包干的具体管理办法，确定包干责任主体单位，全覆盖开展疫情防控工作。“5”是指街区、楼宇、楼组、村组、市场的疫情防控责任包干，责任单位分别是区城管执法局、各片区管理局、区地区工作组和区市场监管局；“1”是指工业生产型企业的疫情防控包干，责任单位是区科经委；“2”是指房产中介和物流、快递行业的疫情防控责任包干，责任单位是区建交委。

　　各包干责任主体通过制定下发温馨提示等方式，压实企业的主体责任，指导企业有条件有节奏开展复工复产。

　　目前，上海市新冠肺炎疫情防控工作领导小组办公室与上海市经信委对接企业在线复工复产登记系统。在完善和优化“企业复工人员网上登记系统”基础上，新增企业在线复工备案、查询、统计等功能，便于政府部门精准指导企业加强复工复产管理，也为企业复工后落实疫情管控措施、加强人员健康管理、查询物流信息等提供便利。

　　在一系列举措的实施下，上海复工复产也在有序推进。截至24日上午，临港新片区累计复工企业971家，复工人数逾4万人。

　　截至25日，上海重大工程已复工18项，其中包括特斯拉超级工厂一期、上海光源二期（线站工程）、华力微电子12英寸先进生产线、积塔半导体特色工艺生产线、中航商用航空发动机公司产业基地、和辉光电第六代AMOLED生产线等。

　　截至26日，外高桥(600648,股吧)保税区域内企业复工率达到90.71%，返岗员工数61138人，规模以上生产型企业已经全部复工。

　　而从确诊病例数据显示，2月10日复工以来，上海并没有出现想象中“返程复工”大潮带来的二次疫情高峰。

　　上海专家组的这篇文章提出，这与上海市政府实行的众多有效举措是密不可分的，疫情防控不仅仅是医药卫生的问题，更是全上海各部门有效配合的总战斗。道口查控、社区防控、交通防疫、公共场所防疫、错峰上下班、有序复工等有效举措多管齐下，才让上海的疫情逐渐平稳。

　　不过，这篇回顾性研究也同时提出，上海疫情的平稳，离不开全国其他省份对各自地区不断加强的联防联控，只有将全国各方力量统筹起来，形成联防联控的强大合力，抑制本地聚集性病例的暴发，及时隔离、有效抑制输入性病例的传播，才是目前上海疫情平稳且有效防控的关键。

　　张文宏在上述公号文章中称，现在称疫情结束还为时过早，今天并非疫情的结束，当然也不是开始的结束，最理想的情况，无非只是结束的开始。第一阶段的胜利成果还需要大家共同努力和巩固。

　　2月26日上午，上海市新冠肺炎疫情防控工作领导小组举行会议，会议指出，要紧密结合上海超大城市实际，咬紧牙关、精准发力，毫不放松地把各项疫情防控工作抓紧抓实抓细抓到位。同时，要坚持动态防控、科学防控、精准防控，持续阻断输入性风险，有效控制城市常态运行下的流动性风险，严防复工复产后的集聚性风险。高度关注涉外疫情防控，切实保障生活工作在上海这座城市的人们生命安全和身体健康。严格做好公共场所防控工作，强化控流和疏导措施，防止人员大量集聚。